[Autor: Hannah Miksenas, BA; James L. Januzzi Jr, MD; Pradeep Natarajan,]
[Fuente: intramed]
Consideraciones con respecto a la medición, recomendaciones de guías y terapias emergentes
Estudios recientes han aclarado el papel de la lipoproteína (a) [Lp (a)], en relación con otras lipoproteínas, en la aterogénesis. Este artículo analiza varios aspectos clínicos de la Lp (a), incluida la asociación con el riesgo de enfermedad cardiovascular, consideraciones con respecto a la medición, recomendaciones de guías y terapias emergentes.
La Lp (a) es una lipoproteína similar a una lipoproteína de baja densidad (LDL) con apolipoproteína (a) [apo (a)] unida covalentemente a la apolipoproteína B a través de un enlace disulfuro. Los ensayos de lípidos convencionales no pueden medir o estimar Lp (a), lo que requiere un ensayo separado para su medición.
La Lp (a) es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), incluido el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular isquémico, tanto en poblaciones de prevención primaria como secundaria, así como para la estenosis aórtica calcificante incidente. El aumento del riesgo asociado con la Lp (a) se atribuye a una díada de efectos procoagulantes intensificados de la apo (a), con efectos aterogénicos y proinflamatorios atribuidos a sus fosfolípidos oxidados relacionados con la apolipoproteína B.
Aproximadamente 1 de cada 5 personas tiene niveles elevados de Lp (a) (> 50 mg / dL [o> 125 nmol / L]). Los niveles de Lp (a) son heredables entre 75% y 95%, principalmente determinados por variantes de un solo nucleótido así como variantes del número de copias del dominio kringle IV tipo 2 en el gen LPA, que codifica apo (a). El gen LPA evolucionó a partir de un evento de duplicación del gen del plasminógeno, que también tiene dominios kringle.
Evidencia que respalda el aumento del riesgo causal
Aunque se están realizando ensayos controlados con placebo que prueban la hipótesis de que la reducción de los niveles de Lp (a) reducirá el riesgo cardiovascular, una gran cantidad de datos preclínicos respaldan esta premisa científica.
Aprovechando la heredabilidad excepcionalmente alta de Lp (a), los métodos de aleatorización mendeliana son adecuados para proporcionar evidencia de apoyo. Para minimizar los posibles factores de confusión que pueden influir por separado en las concentraciones de Lp (a) y el riesgo de enfermedad cardiovascular, es posible examinar los riesgos clínicos conferidos por la asignación aleatoria de alelos generadores de Lp (a) en LPA; dichos alelos se asocian con diversas ASCVD y estenosis aórtica calcificada.
Los anticuerpos monoclonales de la proproteína convertasa subtilisina / kexina tipo 9 (PCSK-9) reducen el nivel de Lp (a) en aproximadamente un 25%.
Los análisis post hoc de los ensayos de resultados cardiovasculares de anticuerpos monoclonales PCSK-9 completados sugieren que la reducción del nivel de Lp (a) de esta clase de medicamento se asoció con una mayor reducción del riesgo cardiovascular más allá de la reducción del colesterol LDL solo.
Medición de Lp (a)
Los niveles de Lp (a) se transmiten típicamente como la masa de la partícula completa de Lp (a) en mg / dL o como el número de partículas de apo (a) en nmol / L. Ocasionalmente, Lp (a) puede expresarse como colesterol Lp (a) en mg / dL. La reactividad cruzada de los anticuerpos del ensayo con las repeticiones de kringle IV tipo 2 puede conducir a una subestimación de las concentraciones de Lp (a) en pacientes con isoformas más pequeñas y a una sobreestimación de las concentraciones en pacientes con isoformas más grandes.
La mayoría de los laboratorios clínicos pueden al menos identificar a los pacientes de alto riesgo (es decir,> 50 mg / dL o> 125 nmol / L).
Sin embargo, debido a que los ensayos clínicos ahora incluyen a menudo a individuos con concentraciones más altas de Lp (a), será necesaria una mejor estandarización y consistencia. Debido a que la Lp (a) es altamente heredable, la repetición de la prueba de Lp (a) suele ser innecesaria en ausencia de medicamentos que se sabe que cambian sustancialmente el nivel de Lp (a) después de la medición inicial.
Las variantes genéticas en el locus LPA pueden proporcionar información de pronóstico similar a la concentración de Lp (a), pero tienen una utilidad clínica incremental poco clara cuando la concentración de Lp (a) ya está disponible.
El fracaso de los medicamentos reductores del colesterol para reducir el LDL a veces puede reflejar la imprecisión de la estimación del colesterol LDL debido a concentraciones elevadas de Lp (a); para solucionar este problema, el colesterol Lp (a) se debe restar del colesterol LDL calculado. Si el colesterol Lp (a) no se analiza directamente, el colesterol Lp (a) se puede estimar multiplicando 0,3 por la masa de Lp (a).
Recomendaciones de la guía
Las pautas actuales de EE. UU. sugieren que la Lp (a) puede usarse como un «factor de aumento del riesgo» para respaldar la prescripción de estatinas, junto con otros factores y la toma de decisiones compartida, entre los pacientes de prevención primaria de 40 a 75 años con un estimado de 10- riesgo anual de ASCVD de 5,0% a 19,9%.
Aunque las estatinas pueden aumentar moderadamente la Lp (a), este fenómeno no se ha relacionado con un mayor riesgo. Además, la Lp (a) puede medirse en pacientes con ASCVD que aparentemente no se explica por factores de riesgo convencionales.
Las directrices europeas recomiendan una medición amplia única de Lp (a) para todos los adultos para identificar individuos de muy alto riesgo con Lp (a) mayor de 180 mg / dL (o> 430 nmol / L), pero la eficacia clínica de esta estrategia actualmente se desconoce. Estos individuos pueden tener un riesgo de por vida similar de ASCVD que aquellos con hipercolesterolemia familiar heterocigótica, pero, a diferencia del colesterol LDL, las terapias para disminuir la Lp (a) clínicamente eficaces aún no se han demostrado de manera prospectiva.
Aunque la Lp (a) es se cree que es protrombótica, no se ha estudiado bien si la aspirina mitiga el riesgo de ASCVD asociado a Lp (a) y, por lo tanto, la aspirina actualmente no se recomienda solo en las guías para la Lp (a) elevada.
Terapias emergentes para reducir las concentraciones de Lp (a)
Actualmente no existen terapias farmacológicas aprobadas para reducir las concentraciones de Lp (a) y el riesgo de ASCVD. Aunque los anticuerpos monoclonales PCSK-9 reducen la Lp (a), no están aprobados para su uso en personas que cumplen los objetivos de colesterol LDL.
La niacina reduce modestamente la Lp (a), pero es posible que no reduzca aún más el riesgo de ASCVD además de las estatinas.
Genética humana
Los estudios anticipan que puede ser necesaria una reducción considerable de Lp (a) para lograr una mejora significativa en los resultados clínicos.
Actualmente se encuentran en desarrollo clínico nuevos medicamentos destinados a reducir sustancialmente las concentraciones de Lp (a). En un ensayo de fase 2a de 2020, entre 286 pacientes con ASCVD y Lp (a) elevado, un oligonucleótido antisentido dirigido a hepatocitos dirigido al ARNm de LPA condujo a una disminución del 80% de Lp (a).
Este agente, TQJ230, dosificado a 80 mg por vía subcutánea mensualmente, se está comparando con placebo en un ensayo fundamental de resultados cardiovasculares de fase 3 entre 7680 pacientes con infarto de miocardio previo, accidente cerebrovascular o enfermedad arterial periférica y un nivel de Lp (a) superior a 70 mg / dl (NCT04023552).
Olpasiran, anteriormente AMG890, es un pequeño ARN de interferencia dirigido al ARNm de LPA que requiere inyecciones menos frecuentes y actualmente se está estudiando entre aproximadamente 240 pacientes (NCT04270760).
Implicaciones para la práctica clínica
Varias líneas de evidencia sugieren que las concentraciones de Lp (a) están asociadas con ASCVD y estenosis aórtica calcificada más allá de los factores de riesgo tradicionales, y que la reducción de las concentraciones de Lp (a) puede reducir estos riesgos.
En ausencia de estrategias validadas prospectivamente para abordar el exceso de riesgo asociado a Lp (a), los niveles altos de Lp (a) pueden impulsar la prescripción de estatinas y objetivos de colesterol LDL más agresivos en el entorno de prevención primaria.
Al evaluar los objetivos de colesterol LDL para pacientes tratados para prevención primaria y secundaria, las concentraciones de Lp (a) podrían considerarse para mejorar la estimación del colesterol LDL. Además, la medición de Lp (a) entre pacientes tratados para prevención secundaria puede facilitar la participación en ensayos clínicos en curso.
Source:https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=98651